京都市南区,いまい小児科クリニック,小児科,西大路駅

当院に受診されたことのない方は、以下のフォームを診察予定の前日までにご送信ください。
必要事項を入力し、一番下の「送信」ボタンを押してください。

※は必須入力です。必ず入力してください。 Japan

お名前（受診予定児)　
※必須

受診予定児のお名前を漢字で入力ください

お名前(かな)

性別　 ※必須

---男女

生年月日　 ※必須

(西暦でお願いします　例：19871225　半角で入力してください）

郵便番号　 ※必須

半角で入力ください　例：601-8352

住所　 ※必須

マンション等にお住まいの方は部屋番号まで記載ください

電話番号

ハイフンなし、半角で入力してください

通われている保育園（所）、幼稚園、学校をご記入ください。

来院予定日 ※必須

（例：○月○日）

兄弟の数は？

（例：3人中の2番目は、2/3　とご記入ください）

出産された産院・病院名は？

差し支えなければ、当クリニックを受診される理由を教えてください。

---自宅から近いから吉祥院こども診療所を受診していたから評判を聞いたから家族が受診しているから友の会の会員だからその他

お子さんの名前が記載された保険証について、登録してください。 ※必須

（記号・番号　半角で入力してください）

保険者番号 ※必須

（半角で入力してください）

被保険者氏名 ※必須

お子さんの医療費受給者証などをお持ちの場合は登録ください。

（負担者番号　半角で入力してください）

受給者番号

（半角で入力してください）

どなたか紹介者があれば御記入ください。

備考(連絡事項等あれば）

メールアドレス ※必須

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。